Quản lý hồ sơ bệnh án - Quy định đến giải pháp số hóa

Quản lý hồ sơ bệnh án là một trong những yếu tố then chốt quyết định hiệu quả hoạt động của mọi cơ sở y tế. Đây không chỉ là công cụ ghi chép thông tin khám chữa bệnh mà còn đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo tính liên tục, an toàn và hiệu quả của quá trình chăm sóc sức khỏe. Trong bài viết này, QAS  đi sâu về vấn đề quản lý bệnh án hiệu quả từ quy định pháp lý đến các giải pháp số hóa.

1. Hồ sơ bệnh án - khái niệm và vai trò

Trước khi đi sâu vào cách quản lý hồ sơ bệnh án hiệu quả, cần hiểu rõ khái niệm và vai trò quan trọng của hồ sơ bệnh án trong hệ thống y tế.

1.1. Khái niệm và định nghĩa hồ sơ bệnh án

Theo Khoản 17 Điều 2 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023, hồ sơ bệnh án là tập hợp tài liệu y tế liên quan đến người bệnh, ghi nhận quá trình khám bệnh, chữa bệnh và các thông tin khác liên quan đến người bệnh.

Một hồ sơ bệnh án đầy đủ thường bao gồm các thành phần cơ bản sau:

• Thông tin cá nhân của người bệnh

• Kết quả khám bệnh

• Kết quả cận lâm sàng

• Kết quả thăm dò chức năng

• Quá trình chẩn đoán và điều trị

• Diễn biến bệnh và kết quả điều trị

• Thông tin về thuốc và các can thiệp y tế

• Ghi chú của bác sĩ và nhân viên y tế

Hồ sơ bệnh án là gì?

1.2. Vai trò của hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án đóng nhiều vai trò quan trọng trong hệ thống y tế:

• Phương tiện ghi chép diễn tiến bệnh và quá trình điều trị, giúp theo dõi tiến triển sức khỏe của người bệnh

• Công cụ giúp điều dưỡng và bác sĩ lập kế hoạch chăm sóc phù hợp

• Cơ sở dữ liệu cho công tác thống kê, đào tạo và nghiên cứu y khoa

• Cơ sở để đánh giá chất lượng điều trị và năng lực cán bộ y tế

• Chứng từ có giá trị pháp lý trong các vấn đề liên quan đến khám chữa bệnh

Hồ sơ bệnh án không chỉ là nơi lưu trữ thông tin y tế, mà còn đóng vai trò như một cầu nối quan trọng giữa các chuyên gia y tế, giúp đảm bảo tính liên tục trong chăm sóc và điều trị. Điều này đặc biệt cần thiết khi người bệnh được theo dõi bởi nhiều bác sĩ hoặc điều trị tại nhiều cơ sở khác nhau. Trong những trường hợp như vậy, các phần mềm quản lý hồ sơ bệnh nhân chính là giải pháp hiệu quả, hỗ trợ truy xuất thông tin nhanh chóng, chính xác và đồng bộ.

Vai trò của hồ sơ bệnh án trong hệ thống y tế

2. Quy định pháp lý về quản lý hồ sơ bệnh án tại Việt Nam

Quản lý bệnh án là hoạt động được quy định chặt chẽ bởi khung pháp lý nhằm đảm bảo tính chính xác, bảo mật và khả năng truy xuất khi cần thiết.

2.1. Khung pháp lý hiện hành

Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15 (có hiệu lực từ 01/01/2024) là văn bản pháp lý quan trọng nhất điều chỉnh hoạt động quản lý bệnh án tại Việt Nam. Ngoài ra, các văn bản pháp lý khác bổ sung thêm các quy định chi tiết như:

• Thông tư quy định về hồ sơ bệnh án

• Quy định về bảo mật thông tin y tế

• Các hướng dẫn về lưu trữ và khai thác hồ sơ bệnh án

2.2. Quy định về lập hồ sơ bệnh án

Việc lập hồ sơ bệnh án phải tuân thủ các yêu cầu nghiêm ngặt:

• Hồ sơ bệnh án phải được lập ngay khi người bệnh được tiếp nhận vào cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

• Thông tin trong hồ sơ bệnh án phải đầy đủ, chính xác và được cập nhật liên tục trong quá trình điều trị

• Mọi thay đổi trong hồ sơ bệnh án phải được ghi rõ thời gian, người thực hiện và lý do thay đổi

• Hồ sơ bệnh án điện tử có giá trị pháp lý tương đương hồ sơ bệnh án giấy khi đáp ứng các yêu cầu về an toàn thông tin và xác thực điện tử

Quy định về lập hồ sơ bệnh án

2.3. Quy định về lưu trữ hồ sơ bệnh án

Thời gian lưu trữ hồ sơ bệnh án phụ thuộc vào loại hồ sơ:

• Hồ sơ bệnh án nội trú: Tối thiểu 10 năm

• Hồ sơ bệnh án ngoại trú: Tối thiểu 5 năm

• Hồ sơ bệnh án của các trường hợp đặc biệt (như bệnh truyền nhiễm nguy hiểm, bệnh nghề nghiệp): Lưu trữ lâu dài

Việc bảo quản phải đảm bảo an toàn, tránh thất lạc, hư hỏng và đảm bảo bảo mật thông tin người bệnh.

2.4. Quy định về khai thác hồ sơ bệnh án

Khi khai thác hồ sơ bệnh án, cần phân biệt:

• Khai thác hồ sơ bệnh án trong quá trình điều trị: Nhân viên y tế có trách nhiệm trực tiếp chăm sóc người bệnh được quyền tiếp cận

• Khai thác hồ sơ bệnh án đã hoàn thành quá trình điều trị: Cần có quy trình phê duyệt và đảm bảo mục đích khai thác hợp pháp

Đối tượng được phép tiếp cận hồ sơ bệnh án và quyền hạn tương ứng được quy định rõ ràng, bao gồm:

• Nhân viên y tế trực tiếp tham gia điều trị

• Người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp

• Cơ quan pháp luật trong các trường hợp quy định

• Nhân viên y tế khác cho mục đích nghiên cứu, đào tạo, với điều kiện đảm bảo bảo mật thông tin cá nhân

Quy định về khai thác hồ sơ bệnh án

2.5. Quyền được tôn trọng bí mật riêng tư của người bệnh

Người bệnh có quyền được tôn trọng bí mật riêng tư trong hồ sơ bệnh án. Cụ thể:

• Thông tin về tình trạng sức khỏe và đời tư của người bệnh trong hồ sơ bệnh án phải được bảo mật

• Việc cung cấp thông tin từ hồ sơ bệnh án cho bên thứ ba phải được sự đồng ý của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp

• Cơ sở y tế phải có biện pháp kỹ thuật để bảo vệ thông tin cá nhân của người bệnh

3. Thách thức trong quản lý hồ sơ bệnh án thủ công

Việc quản lý bệnh án theo phương thức thủ công đang đối mặt với nhiều thách thức lớn, đặc biệt trong bối cảnh số lượng người bệnh ngày càng tăng.

3.1. Vấn đề về không gian lưu trữ và bảo quản

Một trong những khó khăn lớn nhất của phương pháp quản lý bệnh án truyền thống là vấn đề không gian và điều kiện lưu trữ:

• Cơ sở y tế phải đảm bảo không gian lưu trữ đủ lớn để chứa lượng hồ sơ khổng lồ và ngày càng tăng

• Điều kiện bảo quản phải đáp ứng yêu cầu về nhiệt độ, độ ẩm để tránh hư hỏng tài liệu giấy

• Chi phí cho việc xây dựng và duy trì kho lưu trữ không ngừng tăng theo thời gian

Vấn đề về không gian lưu trữ và bảo quản hồ sơ bệnh án giấy

3.2. Khó khăn trong tìm kiếm và truy xuất thông tin

Hệ thống lưu trữ thủ công gây ra nhiều khó khăn trong việc tìm kiếm và truy xuất thông tin:

• Thời gian tìm kiếm kéo dài, trung bình có thể mất 5-10 phút để tìm một hồ sơ, ảnh hưởng đến hiệu quả khám chữa bệnh

• Rủi ro thất lạc và hư hỏng hồ sơ cao, đặc biệt khi hồ sơ thường xuyên được di chuyển giữa các khoa phòng

• Việc chia sẻ thông tin giữa các chuyên gia y tế gặp nhiều hạn chế

3.3. Vấn đề về bảo mật và an toàn thông tin

Hồ sơ bệnh án chứa thông tin nhạy cảm về sức khỏe của người bệnh, việc đảm bảo an toàn cho những thông tin này là thách thức lớn:

• Rủi ro rò rỉ thông tin cá nhân của người bệnh khi hồ sơ giấy có thể bị đánh cắp hoặc tiếp cận trái phép

• Khó khăn trong việc kiểm soát quyền truy cập, theo dõi lịch sử truy cập và sử dụng hồ sơ

• Không có hệ thống cảnh báo khi có truy cập bất thường

Hồ sơ bệnh án giấy gặp khó khăn trong bảo mật và truy cập thông tin

3.4. Thách thức trong việc tuân thủ quy định pháp lý

Việc tuân thủ các quy định pháp lý ngày càng nghiêm ngặt về quản lý hồ sơ bệnh án là áp lực lớn đối với các cơ sở y tế:

• Áp lực từ các quy định về thời gian lưu trữ dài hạn (5-10 năm hoặc lâu hơn)

• Khó khăn trong việc đáp ứng yêu cầu về báo cáo thống kê, tổng hợp số liệu

• Rủi ro vi phạm quy định về bảo mật thông tin cá nhân

4. Xu hướng số hóa trong quản lý hồ sơ bệnh án

Trong bối cảnh chuyển đổi số ngành y tế, số hóa quản lý hồ sơ bệnh án đang trở thành xu hướng tất yếu, mang lại nhiều lợi ích vượt trội so với phương pháp truyền thống.

4.1. Chuyển đổi từ hồ sơ giấy sang hồ sơ điện tử

Lộ trình chuyển đổi số trong lĩnh vực y tế tại Việt Nam đã được Bộ Y tế xác định rõ ràng trong Đề án "Ứng dụng và phát triển công nghệ thông tin y tế thông minh". Theo đó:

• Đến năm 2025: 100% bệnh viện hoàn thành hồ sơ bệnh án điện tử

• Đến năm 2030: Hoàn thiện hệ thống thông tin y tế quốc gia

Bộ Y tế đã ban hành các quy định về hồ sơ bệnh án điện tử, trong đó nêu rõ các yêu cầu về chuẩn hóa dữ liệu, tính pháp lý, khả năng liên thông và bảo mật. Do đó, nhu cầu sử dụng các phần mềm quản lý hồ sơ bệnh án của các cơ sở y tế, bệnh viện và phòng khám đã trở thành nhu cầu tất yếu. 

Lợi ích của việc số hóa hồ sơ bệnh án bao gồm:

• Tiết kiệm không gian lưu trữ và chi phí vận hành

• Tăng tốc độ tìm kiếm và truy xuất thông tin

• Nâng cao khả năng chia sẻ thông tin giữa các chuyên gia y tế

• Tăng cường bảo mật thông tin cá nhân người bệnh

• Hỗ trợ công tác báo cáo, thống kê và nghiên cứu

Bệnh án điện tử mang lại nhiều lợi ích tối ưu

4.2. Phân biệt các khái niệm trong số hóa y tế

Để hiểu rõ hơn về xu hướng số hóa, cần phân biệt các khái niệm liên quan:

• Bệnh án điện tử (EMR - Electronic Medical Record): Là phiên bản số của hồ sơ bệnh án giấy truyền thống, lưu trữ thông tin y tế của người bệnh tại một cơ sở y tế cụ thể.

• Hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR - Electronic Health Record): Là tập hợp thông tin y tế của người bệnh từ nhiều cơ sở y tế khác nhau, được tích hợp và chia sẻ giữa các đơn vị y tế, giúp theo dõi sức khỏe liên tục trong suốt cuộc đời.

• Hệ thống thông tin bệnh viện (HIS - Hospital Information System): Là hệ thống quản lý toàn diện các hoạt động của bệnh viện, bao gồm quản lý hồ sơ bệnh án, quản lý tài chính, quản lý nhân sự, quản lý dược, quản lý xét nghiệm, v.v.

4.3. Các công nghệ tiên tiến trong quản lý hồ sơ bệnh án

Nhiều công nghệ tiên tiến đang được ứng dụng để nâng cao hiệu quả quản lý hồ sơ bệnh án:

• Ứng dụng Automation và AI: Hỗ trợ phân tích dữ liệu y tế, đưa ra cảnh báo sớm về nguy cơ sức khỏe, gợi ý phương pháp điều trị dựa trên dữ liệu của hàng nghìn ca tương tự.

• Cloud Computing (mô hình SaaS): Cung cấp khả năng lưu trữ và xử lý dữ liệu y tế không giới hạn, đảm bảo khả năng truy cập từ xa và giảm chi phí đầu tư cơ sở hạ tầng.

• Liên thông dữ liệu: Cho phép chia sẻ thông tin y tế giữa các hệ thống khác nhau, giúp người bệnh không phải làm lại các xét nghiệm khi chuyển cơ sở y tế và bác sĩ có thể nắm bắt đầy đủ tiền sử bệnh.

Hệ thống Automation Marketing giúp chăm sóc người bệnh sau khám

5. Giải pháp phần mềm quản lý hồ sơ bệnh án với hệ sinh thái của QAS

Trước thách thức và xu hướng số hóa, QAS đã phát triển hệ sinh thái giải pháp toàn diện cho quản lý hồ sơ bệnh án, đáp ứng nhu cầu đa dạng của các cơ sở y tế và người bệnh. 

5.1. Tổng quan về hệ sinh thái phần mềm y tế của QAS

QAS cung cấp đa dạng các phần mềm quản lý y tế (HIS) phù hợp với từng loại hình cơ sở y tế:

• TheaHospital: Phần mềm quản lý toàn diện cho bệnh viện đa khoa

• ApoClinic: Phần mềm quản lý cho phòng khám đa khoa

• HeliViz: Phần mềm quản lý chuyên biệt cho phòng khám mắt

• HeraGYN: Phần mềm quản lý dành riêng cho phòng khám sản phụ khoa

• Pedix: Phần mềm quản lý dành cho phòng khám nhi

• VaxPro: Phần mềm quản lý trung tâm tiêm chủng

Các giải pháp này được thiết kế với khả năng lưu trữ, quản lý hồ sơ bệnh án của bệnh nhân và quản lý thông tin y tế toàn diện, phù hợp với quy mô và đặc thù của từng cơ sở y tế, từ phòng khám nhỏ đến bệnh viện lớn. 

Hệ sinh thái phần mềm y tế toàn diện của QAS

5.2. Tính năng nổi bật của các phần mềm HIS trong quản lý hồ sơ bệnh án

Các phần mềm HIS của QAS cung cấp nhiều tính năng quản lý bệnh án hiện đại:

• Quản lý thông tin bệnh nhân toàn diện: Các phần mềm lưu trữ hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin cá nhân, tiền sử bệnh, dị ứng, các chỉ số sinh hiệu

• Lưu trữ lịch sử khám bệnh, đơn thuốc, kết quả xét nghiệm: Theo dõi lịch sử khám chữa bệnh theo thời gian giúp bác sĩ nắm bắt tiến triển bệnh

• Quản lý chẩn đoán hình ảnh, chỉ định cận lâm sàng: Tích hợp với hệ thống PACS (Picture Archiving and Communication System) giúp lưu trữ và truy xuất hình ảnh y khoa nhanh chóng

• Bảo mật dữ liệu đa lớp: Áp dụng các công nghệ mã hóa tiên tiến, phân quyền truy cập, ghi nhận lịch sử truy cập

Các phần mềm HIS của QAS giúp quản lý, lưu trữ hồ sơ bện án hiệu quả

5.3. Ứng dụng hồ sơ sức khỏe điện tử cho người bệnh

Ứng dụng hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR) của QAS dành cho người bệnh, hoạt động như một bản rút gọn của bệnh án điện tử:

• Liên thông dữ liệu từ các phần mềm HIS: Tự động cập nhật thông tin từ các cơ sở y tế sử dụng phần mềm của QAS

• Đảm bảo giá trị pháp lý với chữ ký số của bác sĩ: Các tài liệu y tế trong ứng dụng có giá trị pháp lý tương đương với bản giấy

• Thiết kế hướng người dùng: Giao diện thân thiện, dễ sử dụng cho mọi đối tượng

Ứng dụng hồ sơ sức khỏe điện tử cho người bệnh của QAS

Ứng dụng của QAS cung cấp nhiều tính năng giúp người bệnh quản lý hồ sơ sức khỏe hiệu quả:

• Lưu trữ và hiển thị thông tin y tế: Người bệnh có thể xem bệnh án, lịch sử khám bệnh, đơn thuốc, kết quả xét nghiệm một cách trực quan

• Thay thế hồ sơ giấy với giá trị pháp lý: Hỗ trợ xuất các tài liệu y tế có giá trị pháp lý khi cần thiết

• Đặt hẹn, nhận nhắc nhở: Người bệnh có thể đặt lịch hẹn trực tiếp qua ứng dụng và nhận nhắc nhở về lịch khám, lịch uống thuốc

• Nền tảng kết nối với các phòng khám: Tạo cầu nối liên lạc giữa người bệnh và cơ sở y tế, hỗ trợ tư vấn từ xa

6. Lợi ích của việc sử dụng hệ sinh thái giải pháp của QAS

Việc áp dụng hệ sinh thái giải pháp phần mềm của QAS mang lại nhiều lợi ích cho các bên liên quan trong hệ thống y tế.

6.1. Đối với cơ sở y tế

Cơ sở y tế là đơn vị hưởng lợi lớn từ việc áp dụng giải pháp phần mềm quản lý bệnh án của QAS:

• Tối ưu hóa quy trình quản lý bệnh án: Giảm thiểu thời gian và nguồn lực dành cho công tác quản lý hành chính

• Tuân thủ quy định pháp lý: Đáp ứng đầy đủ các yêu cầu về lưu trữ, bảo mật và truy xuất hồ sơ bệnh án

• Tiết kiệm không gian và chi phí vận hành: Không cần không gian lưu trữ vật lý lớn, giảm chi phí in ấn, bảo quản, nhân sự quản lý kho

Hệ sinh thái giải pháp phần mềm của QAS giúp tối ưu quy trình cho cơ sở ý tế

6.2. Đối với nhân viên y tế

Nhân viên y tế được hỗ trợ hiệu quả trong công việc hàng ngày:

• Dễ dàng truy cập và cập nhật thông tin bệnh nhân: Chỉ cần vài giây để tìm kiếm và xem hồ sơ bệnh án

• Giảm thời gian tìm kiếm và xử lý hồ sơ: Tăng thời gian tập trung vào chăm sóc người bệnh

• Hỗ trợ ra quyết định lâm sàng: Cung cấp đầy đủ thông tin tiền sử, dị ứng, phác đồ điều trị trước đây

6.3. Đối với người bệnh

Người bệnh là trung tâm của hệ thống y tế và nhận được nhiều lợi ích từ ứng dụng cho bệnh nhân:

• Chủ động quản lý thông tin sức khỏe cá nhân: Nắm rõ tình trạng sức khỏe và theo dõi tiến triển

• Tiếp cận dễ dàng với lịch sử khám chữa bệnh: Không còn lo lắng về việc quên mang theo hồ sơ khi đi khám

• Kết nối thuận tiện với cơ sở y tế: Dễ dàng đặt lịch hẹn, nhận thông báo và tư vấn từ xa

Ứng dụng bệnh nhân của QAS mang đến nhiều lợi ích cho người bệnh

Quản lý hồ sơ bệnh án đóng vai trò then chốt trong việc nâng cao chất lượng chăm sóc y tế và tuân thủ các quy định pháp lý. Trong bối cảnh chuyển đổi số ngành y tế, các giải pháp quản lý hồ sơ bệnh án điện tử trở nên cấp thiết hơn bao giờ hết. Hệ sinh thái giải pháp của QAS cung cấp các công cụ hiệu quả cho việc quản lý hồ sơ bệnh án, từ các phần mềm y tế chuyên nghiệp cho cơ sở y tế đến ứng dụng cho bệnh nhân giúp người bệnh chủ động quản lý thông tin sức khỏe của mình.

Với lợi ích vượt trội về hiệu quả quản lý, tuân thủ quy định pháp lý và cải thiện trải nghiệm cho cả người bệnh và nhân viên y tế, giải pháp quản lý hồ sơ bệnh án của QAS là lựa chọn tối ưu cho các cơ sở y tế hướng tới chuyển đổi số toàn diện.

Thông tin liên hệ tư vấn:

• Hotline: 079.790.7886

• Email: sales@qasol.net

• Website: qasvn.com

• Địa chỉ: MNG Building, 38/15B Nguyễn Văn Trỗi, P.15, Q. Phú Nhuận, TP.HCM